Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi

Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi
5 (100%) 1 vote

Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi

Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi – Pembuatan surat pernyataan persetujuan tentu harus dibuat atas kesepakatan bersama. Baik dari si pemohon ataupun dari si pemberi izin. Sama halnya dengan contoh Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi di bawah ini. Yang dibuat sebagai bukti yang sah hitam di atas putih, mengenai kesepakatan yang dibuat.

Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi

Yaitu kesepakatan mengenai pelaksanaan operasi pada seorang pasien, yang dibuat atas persetujuan keluarga dan juga dokter yang mengoperasi. Surat pernyataan persetujuan ini dibuat secara resmi, sehingga legal secara hukum dan kedua belah pihak telah menyetujuinya. Surat tersebut dibuat untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.

Cara Membuat Surat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Vino Bastian

Jenis Kelamin     : Laki-laki

TTL                         : Bandung 16 Juni 1987

Alamat                  : Jl Suka Senang No 9 Bandung

No TLP                  : 08122273638

Dengan ini menyatakan bahwa telah memberi persetujuan untuk dilakukannya tindakan operasi dengan cara pembiusan, pada istri dengan data sebagai berikut :

Nama                                    : Marsha Timoty

Jenis Kelamin                     : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir    : Bandung 6 Januari 1989

Alamat                                  : Jl Suka Senang No 9 Bandung

No TLP                                  : 08128939030

Ruang Perawatan                : Banyola/Kelas 1

No Rekam Medis                 : 7263/RM/RSK/2018

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :

  1. Saya sudah diberi penjelasan lengkap oleh dokter tentang pentingnya tindakan ini. Serta bahaya dan resikonya atau kemungkinan yang muncul dari tindakan medis tersebut.
  2. Saya juga yakin dokter akan melakukan tindakan medis ini dengan sebaik-baiknya, sesuai dengan pengetahuan dan keahlian yang ia miliki. Serta berusaha menghindarkan hal-hal yang tidak diinginkan. Karena apapun bisa terjadi diluar kehendak kita.
  3. Saja juga setuju pelaksanaan tindakan medis ini, dan bila ada harus ada tindakan lanjutan untuk kebaikan pasien.
  4. Saya sudah memahami sepenuhnya atas penjelasan yang diberikan dokter, serta menerima segala resiko yang mungkin timbul akibat dari tindakan medis tersebut.
Baca Juga :  Contoh Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Dimana Saja

Bandung 8 Desember 2018

Dokter Yang Menerangkan                                                                                          Yang Membuat Pernyataan

Dr. Gilang Ramadahan Spog                                                                                        Vino Bastian

Itulah salah satu contohSurat Pernyataan Persetujuan Melakukan Operasi yang dibuat oleh suami dari pasien. Semoga memberi manfaat.

Baca Juga :